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病例报告:血管封堵器经皮导管封堵人工二尖瓣瓣周漏1例
Percutaneous Transcatheter Closure of Mitral Paraprosthetic Leak with Vascular Plug:a Case Report
张蕾 周达新 管丽华 葛均波
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作者单位:复旦大学附属中山医院心内科
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中文摘要:1 临床资料

1.1 病情介绍 患者,女性,59岁,因“反复胸闷、气急29年,病情加重2年”入院。患者29年前因活动后胸闷、气急在外院就诊,诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄”,行生物二尖瓣置换术。15年前因胸闷、气急加重在外院发现生物二尖瓣再狭窄、心房颤动,行机械二尖瓣置换术,之后口服华法林抗凝治疗。患者2年前开始胸闷、气急加重,偶有夜间呼吸困难。入院诊断为“风湿性心脏病,二尖瓣置换术后,机械二尖瓣瓣周漏,心房颤动,纽约心脏病协会心功能分级(NYHA)分级3级”。入院查体:血压120/80 mmHg,身高153 cm,体质量43.5 kg,体质量指数(BMI)18.6 kg/m2,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率84次/min,心律不齐,第1心音强弱不等,心尖区可闻及4/6级全收缩期杂音,腹部体检(-),四肢外周动脉搏动正常。

1.2 术前检查 经胸二维及三维超声心动图显示:双房明显增大(左房上下径×左右径为98 mm×88 mm,右房上下径×左右径为85 mm×49 mm);人工机械二尖瓣内侧边缘呈月牙形瓣周漏(中重度);中重度肺动脉高压[肺动脉收缩压(PASP):70 mmHg];左室收缩功能正常[左心室射血分数(LVEF):64%]。经食管二维及三维超声心动图检查示:左房未见附壁血栓;人工机械二尖瓣环后内侧月牙形瓣周漏(中重度)。体表心电图示:心房颤动。肝肾功能、血电解质、尿常规、粪常规均正常。国际标准化比率(INR):1.45。血常规检查提示轻度正细胞性贫血。

1.3 封堵术操作过程 患者平卧手术台,利多卡因于局部浸润麻醉后,分别穿刺右侧股静脉和右侧股动脉,均置入6F血管鞘,静脉予普通肝素1 750 U。之后操作步骤具体如下:(1)6F猪尾巴导管放至左心室后作右前斜及正位20度造影,人工机械瓣环内侧后下方见瓣周漏(图1-A),数字减影血管造影(DSA)测反流束最大直径7 mm;(2)使用6F Judkin右冠状动脉造影导管,将0.032 Torumo亲水涂层导丝经主动脉-左心室-人工机械瓣瓣周漏后达到左心房(图1-B);(3)6F 多功能导管行右心导管检查测肺动脉压为57/22/36 mmHg,右心室压为60/-1/23 mmHg,右心房压为14/7/11 mmHg,上腔静脉压为18/8/14 mmHg;(4)经股静脉送入房间隔穿刺针,常规穿刺房间隔后将左心房长鞘管送至左心房,测左心房压为22/11/17 mmHg,使用圈套器将0.032Torumo亲水涂层导丝套出,建立股静脉-右心房-左心房-瓣周漏-左心室-主动脉-股动脉导丝轨道;(5)沿导丝经股静脉送入Cook 7F抗折鞘(图1-C),顺利将一国产直径14 mm的Plug封堵器(上海记忆合金)置于瓣周漏处,封堵后测左心房压为14/7/10 mmHg;(6)复查左心室造影见少量残余漏(图1-D);经胸超声心动图显示:人工机械二尖瓣启闭活动未见异常,彩色多普勒示细束残余瓣周漏;左心房上下径×左右径为93 mm×80 mm;肺动脉收缩压(55 mmHg)较术前降低;心包腔内未见积液。听诊杂音减弱至2级,遂释放封堵器。

1.4 术后处理和结果 术后予常规抗生素及抗凝、利尿、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等药物治疗,患者术后第2天出现发热,血培养阴性,第4天体温正常,第6天顺利出院,出院时患者心功能NYHA分级2级。术后复查血常规显示存在中度贫血,网织红细胞正常,血、尿胆红素均正常,无血红蛋白尿。术后第5天经胸超声心动图检查示:人工机械二尖瓣轻微至轻度瓣周漏;左房内径较术前缩小(上下径×左右径:88 mm×77 mm);PASP(56 mmHg)较术前降低。术后2个月患者复诊,心功能NYHA分级2级,复查经胸二维及三维超声心动图示:人工机械二尖瓣无残余漏,左房上下径×左右径为97 mm×73 mm,PASP为74 mmHg。

2 讨 论

2.1 封堵术适应证 瓣膜周围漏(paravalvular leak,PVL)是心脏外科人工瓣膜置换术后较为常见的并发症。瓣周漏总发生率为0.75%~2.3%[1],常因瓣环和缝环愈合不良,手术中损伤瓣环,以及炎症或者缝合技术等原因导致缝线撕脱而引起[2],也与瓣环组织的病理改变(退行性变、风湿性或老年性钙化、感染性心内膜)有关。瓣周漏会引起相应的临床症状,主要表现为心功能减退、溶血性贫血、感染性心内膜炎等。以往传统的治疗方法是再次开胸修补瓣周漏或再次行瓣膜置换术,但手术创伤大,并发症多,有再次发生瓣周漏可能。1992年Hourihan[3]首次报道经皮穿刺使用双面伞封堵装置,为8例不同情况的瓣周漏患者实施了瓣周漏器械封堵。近年来随着心脏介入技术和器械的发展,经皮导管封堵PVL技术日趋成熟和安全,对于高手术风险或不能耐受手术的患者是可选择的治疗方法。但仍需要在有经验的心内科医师、超声心动图医师的合作下来决定患者是否适合行介入封堵术。三维超声心动图检查能较清楚地辨别瓣周漏的位置、大小和反流程度,瓣周漏与瓣叶之间的关系,瓣周漏与周围组织的结构[4]。结合以往的报道,我们认为本例患者适合封堵治疗的理由如下:(1)先后有2次心外科手术史,一般情况及心功能差,不能耐受第3次手术;(2)经胸及经食管三维超声心动图显示瓣周漏为新月形,分流量大,和瓣膜边缘有一定距离;(3)人工机械二尖瓣瓣膜固定;(4)近期无感染性心内膜、栓塞等事件。

2.2 介入封堵操作途径 二尖瓣瓣周漏介入封堵治疗可考虑以下2种方法:(1)在外科医师的帮助下,经左心室游离壁穿刺进入左心室,然后使用导丝经过瓣周漏进入左心房,将封堵器逆行逐渐打开封堵瓣周漏。其优点是操作技术要求简单,有外科情况时可以行外科治疗。缺点是对设备要求高,最好在Hybrid手术室进行,可能需要开胸,比较适合主动脉瓣、二尖瓣同时换瓣手术后、二尖瓣瓣周漏的封堵治疗;(2)逆向建轨道,即通过主动脉-左心室,通过瓣周漏把导丝送到左心房,穿刺房间隔,在左心房内把导丝套住,从股静脉或颈内静脉拉出,建立股动脉-主动脉-左心室-瓣周漏-左心房-右心房-股静脉或颈内静脉的轨道,然后进行封堵瓣周漏。其优点是可以在导管室内完成,不需要开胸,对患者损伤小;但是对手术者的技术要求高,适合二尖瓣瓣周漏、主动脉瓣正常患者。我国天津市胸科医院的徐乃勋等[5]采用后一方法封堵1例生物二尖瓣置换术后瓣周漏,上海市胸科医院的潘欣等[6]采用过上述2种方法,均获得成功。我们对本例即采用建立动静脉导丝桥的方法。

2.3 封堵器的选择 目前没有专门设计用于瓣周漏的封堵器,但是瓣周漏的封堵器必须符合下列条件:(1)能够封堵瓣周漏;(2)封堵器不影响原瓣膜的启闭功能;(3)不产生溶血;(4)封堵器位置容易固定,不产生移位。封堵器的选择主要是根据患者瓣周漏超声心动图、造影检查显示的具体情况和术者经验,能够选择用的封堵器有Amplatzer房间隔缺损封堵器、卵圆孔未闭封堵器、室间隔缺损封堵器、动脉导管未闭封堵器、弹簧圈、血管封堵器械等。也有术者[6-8]使用2个或2种以上的封堵器进行封堵。笔者通过和心外科、超声心动图的医师共同研究后认为,封堵器内带有膜的血管封堵器比较合适,该封堵器为圆柱状(图2-A),当封堵器的中央被压迫时呈葫芦状(图2-B),在2个葫芦中央有足够的空间,不会影响人工机械二尖瓣的启闭。

2.4 疗效判定 结合国内外的报道,PVL封堵是否有效需要从多个方面来判定。(1)短期随访,造影和经食管超声心动图(TEE)提示少量残余分流;本例患者术后2个月经胸三维超声心动图提示无残余分流;(2)无并发症。PVL介入封堵的主要并发症有:溶血性贫血、封堵器移位、瓣叶受损、心内结构(左心室内肌小梁、腱索、肌束、主动脉瓣等)受损、周围血管受损等。本例患者住院期间无相关并发症发生;(3)临床症状改善,患者心功能分级提升;(4)超声心动图提示短期内左房已有显著缩小。但中远期疗效还需要密切随访。

目前国内二尖瓣PVL介入仅见零星报道,越来越多的临床医师也在不断探索经皮瓣周漏封堵术的有效性和安全性。但由于瓣周漏解剖的复杂性及尚无专用器械等特点,其介入治疗经验仍需进一步积累,最重要的是研制适合瓣周漏封堵的专用器械,这将使瓣周漏患者经介入治疗获得更大益处。

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