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观点:对国内肾脏移植中伦理问题的思考
张磊 杜林栋 田野
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作者单位:首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科
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中文摘要:肾脏移植是挽救终末期肾脏疾病患者生命的有效方法。我国肾脏移植始于上世纪60年代,虽然起步较晚,但发展迅速,成绩显著。自1972年第1例肾脏移植成功实施至今,已累计完成5万4千余例次,仅次于美国,居世界第2位,存活率已达到国际先进水平。一直以来,人们过多地关注于肾脏移植手术、药物应用等临床技术问题,而对于移植中所涉及的伦理、道德问题探讨不多。面对供肾来源日益短缺,探讨国内肾脏移植中的伦理问题,对于合理应用供肾显得尤为重要。目前国内供肾主要来源于两个方面:尸体供肾和亲属活体供肾,虽然来源不同,但在实施中所面临的伦理问题却有相近之处,现分述如下。

1 尸体供肾中的伦理问题

尸体供肾是目前国内供肾主要来源,但由于受封建传统观念影响,死后愿捐献器官的人和同意捐献亲人器官的人微乎其微。并由于脑死亡标准尚未在我国法律中确立,这也阻碍了尸体器官的有效捐献。在此种情况下,尸体供肾所涉及到的伦理问题更加突出,在实施中应本着如下原则进行:供体自愿捐献原则,受体知情同意原则和器官分配公平、合理原则。

1.1 自愿与补偿

从尸体上摘取器官和组织,一定要有死者生前自愿捐献的书面或口头遗嘱或死者直系亲属同意捐献书。这里强调自愿原则至上。自上世纪中期,我国政府就积极提倡公民自愿捐献人体组织器官,2010年初由卫生部和中国红十字会联合推出的无心跳器官捐献(DCD)体系为尸体器官捐献提供了法律法规保障,在这一体系中提到了对捐献者及其家属可以多种形式给予一定补偿,而这一点也符合了互帮互助的和谐社会原则。但须强调,在我国,人体器官是禁止买卖的,任何以牟利为目的的人体器官摘取均属违法案件。所以如何把握捐献中的补偿原则还需进一步探讨。同时,在DCD捐献工作中一定需要第三方的参予及红十字会的协助和监督。可以预见随着我国社会的进步、相应法律和法规的完善及人们观念的更新,尸体器官捐献会被越来越多的人所接受。

1.2 受体知情同意

受体知情同意是任何器官移植要遵循的首要伦理原则[1]。在尸体供肾中患者有权接受或拒绝移植,患者在肾脏移植之前有权了解器官来源(这里同样要强调对供体个人信息保密原则)和可供选择的医疗方案的利弊和风险并基于对以上信息的全面了解做出最终的选择。

1.3 器官合理、公平分配

器官分配是尸体供肾伦理中的主要难题,即数量有限的器官合理、公平的分配。要做到这一点,关键在于患者的选择,选择患者时应该本着医疗原则和社会标准2个方面。医疗原则是指受体肾脏功能衰竭诊断明确,机体健康状况相对较好,良好的心理状态,对移植手术耐受性强,且无禁忌证;人类白细胞抗原(HLA)相配,交叉配合及淋巴毒试验较好;而对短期内不进行肾脏移植将危及生命者应优先考虑。社会标准是指既要考虑受者排队先后顺序问题,同时也应考虑受者过去的社会贡献和未来对社会作用的社会价值问题及其在家庭中的地位和作用[2]。目前国内肾脏移植受体的选择权一般由各家移植中心单独掌握,这难免易出现由于信息交流不畅导致资源浪费的问题(即一受者在多家移植中心登记,当受体在一家中心实施手术后而其他中心在不知情的情况下再次给予匹配),同时也缺少有效的监管机制保障器官分配的合理、公平。鉴于此,卫生部于2010年成立的中国肝脏、肾脏器官移植分配网络体系,为解决这一难题提供了有效解决途径。

2 亲属活体肾脏移植中的伦理问题

亲属活体肾脏移植是以家庭自救方式挽救尿毒症患者生命的有效方法。随着移植技术的成熟,活体供肾选择标准的完善,供、受者愈后良好数据的大量积累[3];亲属活体肾脏移植已成为全球范围内肾脏移植的主要方法。亲属活体供肾较尸体供肾有如下优点:(1)更容易获得理想的配型结果,组织相容性接近;(2)受者等待移植时间短,并可根据供、受者身体状况选择最佳时机手术;(3)供肾冷、热缺血时间短;(4)术后较少的排斥反应及其他并发症发生率较低;(5)免疫抑制剂的用量一般也较尸体供肾用量小,免疫抑制剂的不良反应小。尽管亲属活体肾脏移植优点突出,但活体肾移植毕竟是以牺牲一名健康人的器官来拯救患者,给供者今后的健康带来了一定负面影响,其在伦理方面存在很多争议。鉴于此,亲属活体肾移植需遵循一定伦理原则,才能达到良好愈后。

2.1 知情同意原则

知情同意同样也是亲属活体肾脏移植要遵循的首要伦理原则,它包括受者知情和供者知情2个方面。在受者知情中,需要对患者讲明治疗尿毒症的方法,包括血液透析、腹膜透析及肾脏移植,各种治疗方法的优缺点;肾移植的临床效果、手术和术后风险;亲属肾脏移植的优势和风险。患者在完全知情下有权接受或拒绝器官移植。需要强调的是应告知患者,亲属肾脏移植不是唯一选择,患者可以选择等待尸体供肾。在供者知情中,首先对供体勇于奉献的高尚品德给予肯定,但须向供者讲明摘取一侧肾脏所要面对的手术及术后可能出现的风险。医师应在和供者交流中严格判定供者是否是在无任何外界压力和勉强的情况下做出捐赠的决定,是否是绝对自愿。

2.2 最大限度减少供者伤害原则

大组数据证实供肾切取对供者是比较安全的,但对于一个健康者实施非治疗性侵袭性手术,仍然违背了医学伦理学上的绝对无害原则。所以在供者术前评判、手术方法选择、术后随访中应始终贯彻最大限度减少供者伤害原则[4],将供者的危害降低到最小。2007年5月1日国务院批准颁发的《人体器官移植条例》中,规定亲属肾脏移植是指在父母子女、兄弟姐妹及具有三代血缘关系的亲属间进行肾移植。但目前青壮年所面临的巨大工作压力,导致目前国内亲属供肾大多来源于父代,而老年供者随着年龄增加身体功能和器官质量均有下降表现,对此类供者更应术前严格评判,这不但是保障供体术后危险发生率降低的先决条件,同时也是达到受者术后良好愈后的关键。手术时机应选择在供、受体双方身体最佳状态时,并在完成各项法律法规认定工作之后。同时在决定进行亲属供肾手术和执行手术期间,应给供、受体双方留下足够时间考虑,既冷静期。在此期间供、受双方均有权利退出。手术方案的选择也应本着伤害最小的原则,将对供者的创伤减至最小。通过对国内外供者术后随访文献的复习发现,伤口疼痛是影响供者术后早期生活质量的重要因素。近些年来,腹腔镜取肾已在国内多家移植中心开展,其微创的优势给供者带来了福音,但也有文献报道腹腔镜取肾导致供体死亡的病例。选择何种手术方案,应结合各移植中心的实际情况,最终选择标准仍应本着最大限度地减少供者伤害为原则。亲属肾脏移植术后,人们更多的是关注于受者健康,而对供者术后的长期随访在国内较少重视。供者术后生活质量和身心健康状况不但对供者本人意义重大,同时对受者乃至整个家庭也至关重要。这不仅是亲属肾脏移植伦理问题中应考虑的,同时也应引起全社会的关注,毕竟到目前为止,国内大多数地区对供肾摘除手术所发生的费用不予报销,更谈不上供肾者术后长期随访制度的建立。

2.3 建全伦理审批、尊重生命原则

随着社会进步,人们观念的更新,亲属活体肾脏移植的数量在国内逐年增多。但近些年,打着亲属肾脏移植的旗号冒名顶替,实施活体器官买卖的事件在国内屡有发生,严重危害了此项事业的发展。而这种行为也严重违反了器官移植中尊重生命的原则。器官移植医师在尽全力挽救尿毒症患者生命的同时,应更加尊重潜在供者的生命。严格遵照《人体器官移植条例》,建立健全的伦理审批程序,多方论证供受双方亲属关系;这不但是尊重生命的伦理要求,同时也是执业医师的道德标准。总之,在亲属活体肾脏移植中,决不能以牺牲一名健康者生命为代价来换取另一名患者的健康。

在肾脏移植工作中,全面评估供受体双方情况和手术适应证是保障供受双方合法权利,达到最佳移植效果,保障医师合法执业的先决条件。作为从事器官移植的医务工作者不但需要完善自身的技术水准,同时应在工作中始终贯穿应用上述各项医学伦理原则。

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