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综述:恶性孤立性肺结节的CT征象及其诊断价值
CT Signs and Their Values in the Diagnosis of Malignant Solitary Pulmonary Nodule
胡玉娜 施裕新
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作者单位:上海市公共卫生临床中心
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中文摘要:孤立性肺结节(SPN)指直径2~30 mm的全肺唯一的圆形或者类圆形孤立性病灶,不伴有肺炎、肺不张和胸腔积液等其他病变[1]。随着CT技术的高速发展,大量孤立性肺结节被发现并准确定位,但其定性诊断仍有较大难度。准确认识恶性孤立性肺结节的众多征象,对于SPN的定性诊断具有重要意义。本文总结恶性孤立性肺结节在CT图像上的各征象的定义、标准,根据在肺癌定性诊断中的价值,将每一征象具体分为典型表现和不典型表现作综述。

1 常见征象

1.1 分叶征

分叶征指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形,表面常呈凹凸不平的多个弧形,形似多个结节融合而成。典型表现有深分叶征及多个中分叶征和支气管血管切迹[2-3]。(1)深分叶征为弧弦距/弦长比值>4/10,中分叶为弧弦距/弦长比值约3/10从一个CT层面上确定有无分叶和区分深、中、浅分叶有局限性,需利用薄层扫描并观察更多的层面;(2)支气管血管切迹(nodule notch due to bronchivascular convergency, NNBVC)指肺癌肿块与血管或支气管相连处弧度变浅且出现切迹,其特异度为95.2%,敏感度为31.2%[3]。多平面重建(MPR) 配合多层螺旋CT能提高NNBVC的检出率。不典型表现如单个中分叶征或浅分叶[2]。浅分叶为弧弦距/弦长比值<2/10[2]。

1.2 毛刺或边缘毛糙

毛刺征为肺窗上观察到的自瘤灶边缘向周围肺实质伸展的、不与胸膜相连的放射状无分支的细短线条影[1]。MPR 对毛刺征的检出率高于横断薄层图像[4]。典型毛刺为细短毛刺(宽度<2 mm,长度<5 mm)。其特异度和阳性预测值分别为98.5%和 97.2%,敏感性为25.9% [4]。不典型表现如细长毛刺(宽度<2 mm,长度>5 mm)、粗短毛刺(宽度>2 mm,长度<5 mm)、粗长毛刺(宽度>2 mm,长度>5 mm)。

1.3 胸膜凹陷征(pleural indentation)

广义上胸膜凹陷征包括所有肺部病变引起的相邻的胸膜局限性内陷;狭义上讲胸膜凹陷征是特指周围型肺癌时出现的线样胸膜凹陷。典型表现有:(1)胸膜凹陷相关结节切迹(nodule notch due to pleural indentation ,NPPI)即邻近周围型肺癌的脏层胸膜向瘤体内凹陷,使肿块局部形态发生改变,肺癌肿块与胸膜凹陷影相连处弧度变浅且出现切迹[5]。NPPI对诊断MSPN的特异度为96.15 %[5];(2)细线样胸膜凹陷伴或不伴NPPI。HRCT显示为单或多条线样影,病变与脏层胸膜之间见l mm粗细的单条或多条线状影伴胸膜端呈喇叭口样改变;(3)三维完整性胸膜凹陷征。不典型表现有:(1)棘状或粗索条状胸膜凹陷,病灶与胸膜间见多条粗细>1 mm的线条影。棘状或粗索条状胸膜凹陷在良恶性肺结节中的分布差别无统计学意义。多条棘状/粗索条状胸膜凹陷是良性胸膜凹陷征的特征性CT表现;(2)宽基底性胸膜凹陷征伴胸膜增厚,凹陷中心范围较大,甚至达病变胸膜接触面的2/3,或>10 mm。宽基底型胸膜凹陷征多见于良性肺结节;(3)三维非完整性胸膜凹陷征,可见2个凹陷中心,且周围散在众多小凹陷,凹陷中心及周围胸膜还可见增厚,凹槽扭曲,长短明显不一。良恶性胸膜凹陷征均可有此表现;(4)水平裂和斜裂胸膜凹陷, 表现为不光滑的曲线,伴或不伴叶间积液[6];(5)1条或多条条索状影[6]。当肿瘤发生在两肺上叶后段、主动脉弓顶水平以上时,或发生在下叶基底段膈顶附近时,可在相应的肿瘤上方或下方见到条索状影。此征象常被临床漏诊,或误诊为纤维条索影,而将SPN误诊为良性病变。高分辨CT(HRCT)扫描、扫描前划线到位、对可疑条索影进行后处理(如SSD)有利于提高该征象的检出率。后2个征象在恶性SPN中可出现,在良性SPN中是否出现,尚无文献报道。

1.4 增强CT特征

恶性孤立性肺结节(MSPN)增强CT特征的显示与造影剂剂量、注射速度、扫描时间和测量方法等有关。

1.5 空洞征

空洞征为大于相应支气管径2 倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影, 或>5 mm的圆形或类圆形空气样低密度影。典型表现:洞壁厚度≥3 mm,偏心空洞,壁不规则,内壁有结节,外壁有可能有结节分叶或毛刺征象,无外周卫星灶。不典型表现:薄壁空洞,洞壁厚度<3 mm,厚薄较均匀,内壁光整,无壁结节。符合上述特征薄壁空洞多见于良性SPN,少数恶性SPN也有上述征象。结核性空洞多伴卫星灶,洞壁可有钙化[7]。

1.6 空泡征

CT 图像上的空泡征为结节内直径≤5 mm的气体密度影或低密度影, 位于结节的边缘或中央,可单个或多个。如果在相邻2 个以上层面出现低密度点状影则不计入此征象内[8]。典型表现:散在分布的小空泡。对早期周围型小肺癌有重要的诊断意义,尤其是提示对肺泡癌和腺癌的诊断[8]。不典型表现:蜂窝状小空泡。主要见于结核瘤和肺脓肿。

1.7 空气支气管征(ABR)

空气支气管征是指通向肺癌的含气支气管。CT表现为:(1)含气密度的小管影;(2)连续2个以上层面含气密度的小点状影,符合上述两者之一者为空气支气管征[9]。肺癌的空气支气管征出现率约为65%。空气支气管征在评价SPN良恶性时需结合其形态的改变[10]。多层螺旋CT(MSCT)、MPR、胆道曲面重建(CMPR)、SSD有利于空气支气管征形态改变的显示。典型表现:(1)支气管增粗、僵直、伸入病灶内被中断,其断端平直或呈杯口状[10-11];(2)支气管进入病灶时变尖、变细,并在病灶内消失[10-11];(3)支气管管腔不规则狭窄、扭曲、扩张相间[10-11]。不典型表现:(1)管腔通畅,形态无明显异常。可见于分化好的肺癌和炎性假瘤[11];(2)树枝状ABR或多个部位的ABR,且管腔通畅。多见于炎性假瘤[11]。

1.8 血管集中征

肺内血管结构由于受到牵拉、侵犯而向结节方向聚拢,称为血管集中征。薄层增强扫描有利于血管集中征的检出[12]。周围型小肺癌的血管集中征发生率为37 %~83%。周围型肺癌的血管集中征发生率比其他孤立肺结节高,且两者有显著差异[12]。典型表现:(1)一支或几支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤[12];(2)肺内血管受病灶牵拉向SPN 方向移位,多为数支血管;(3)肺内一或数支血管到达肿瘤边缘截止[12]。

1.9 棘突征( spinous protuberant sign)

棘突征指在CT片上肺孤立结节球形病灶边缘有一个或多个棘状尖角样突起,使病灶边缘轮廓不规则,如多个突起相连,可形成齿轮状边缘[13]。影像上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构, 近端粗远端细,基部宽度3 mm以上,长度为基部宽度的2 倍以上。在纵隔窗CT观察棘状突起的边界轮廓清晰,一般薄层图像连续2层或以上CT片上均可清晰见到,在肺窗上,此征象显示边界模糊[13-14]。有文献[18]报道棘突征在周围型肺癌中的出现率为66%。典型表现:(1)中央型:棘突尖端指向肺门侧[13];(2)周围型:棘突尖端指向远端胸膜侧[13];(3)周围型棘突征与胸膜凹陷的线状影相连。周围型肺癌的棘突征在CT上发生率比其他肺良性病变高[13-14]。肿瘤周边的棘突可能是肿瘤生长的先端部位[14]。

2 不常见征象

2.1 局限性磨玻璃样密度影

肺内磨玻璃密度影(ground-glass opacity,GGO)在高分辨率CT图像上表现为密度轻度增加,但其内的支气管血管纹理仍可显示,CT 值- 300~-500 HU,最低可达- 650 HU(正常肺组织约- 700 HU);纵隔窗上,病灶往往不能显示。病变范围较局限的磨玻璃密度影称为局限性GGO。定期密切随访是鉴别良恶性病变的有效方法。典型表现:(1)磨玻璃密度影呈球形或结节状;(2)病灶内实性成分多;(3)局限性磨玻璃密度病变影在随访中逐渐增大、密度增高或出现实性成分。不典型表现:FGGO随访无明显变化。

2.2 钙化

既往作为肺部良性病变的可靠征象,现发现肺癌中也可出现钙化。SPN良恶性和钙化的分布(中心性或偏心性)无关,定性诊断价值最大的是钙化的量。典型表现:无钙化。不典型表现:形态为小结节型和斑点状少量钙化,钙化占所在病灶断面面积10%以下,SPN一般较大。较小的肺癌病灶内出现钙化机率较小,故小结节内部有钙化多提示良性病变。

2.3 密度

良性结节的密度一般比较均匀,恶性结节多因结节内部缺血坏死而密度不均匀,小的恶性结节也可密度均匀。

2.4 SPN倍增时间

SPN直径至原直径的1.26倍时,其体积已增大1倍。对大多数恶性SPN来说,其倍增时间为30~400 d。倍增时间过短或过长,提示良性病变。目前的困难在于对直径小的SPN,其直径的增长难以确认。

2.5 结节大小

小的SPN为良性的可能性大,但直径小并不能排除恶性。在诊断影像中,对小的SPN,应结合形态学特征作具体分析,对于不能确定病变性质的病例,要建议短期随访。

2.6 脂肪成分

一般认为,脂肪成分的存在多提示错构瘤,也见于脂质性肺炎和脂肪肉瘤。当用CT值判定脂肪成分时,低密度区也可由小的含气结构引起,可能造成脂肪密度的假象。因此,在小结节中测到低密度不能充分提示良性病变。

2.7 边缘

恶性SPN的边缘一般是不光滑的,多有毛刺、分叶、棘突等。

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